Инсульт — острое нарушение кровоснабжения головного мозга, при котором важно оказать быструю и высокотехнологичную помощь. В Москве на базе крупнейших многопрофильных стационаров создана инсультная сеть, которая включает 13 специализированных центров. В преддверии Всемирного дня борьбы с инсультом, который отмечается 29 октября, рассказываем об одном из них — при флагманском центре экстренной помощи городской клинической больницы (ГКБ) № 15 имени О.М. Филатова. 

Корреспондент mos.ru прошел по стопам пациента в инсультном центре и поговорил с врачами. Как формируют мультидисциплинарную команду, какое высокотехнологичное оборудование позволяет найти очаг поражения мозга и выполнить малоинвазивное вмешательство и как выглядит гибридная операционная — в нашем репортаже.

За красной линией. Из машины скорой помощи — в противошоковое отделение 

Сильная головная боль, тошнота и рвота, нарушение или потеря сознания, судороги. Эти симптомы характерны и для ишемического инсульта (нарушение кровообращения из-за закупорки сосудов), и для геморрагического (разрыв сосудов, при котором кровь попадает в ткани). Первый шаг — вызвать бригаду скорой помощи, которая отвезет в ближайший инсультный центр со свободной операционной. Заместитель главного врача по ургентной помощи ГКБ № 15 имени О.М. Филатова Осман Османов показывает информационное табло, которое установлено в приемном отделении флагманского центра на первом этаже.

«Уже в пути бригада скорой помощи передает нам информацию о пациенте. На табло мы видим, во сколько возникло острое состояние, каков уровень сознания по шкале комы Глазго и гемодинамические показатели: давление, пульс, частота дыхания, сатурация. Во всех флагманских центрах внедрена система “триаж”, согласно которой людей распределяют по функциональным зонам в зависимости от приоритетности оказания помощи: красной, желтой или зеленой. Критические пациенты помечены на табло красным цветом. Инсульт — всегда “красный”. Из-за тромба в сосуде от голодания поражаются ткани мозга», — уточнил Осман Османов.

Тем временем в центр прибывает пациент. Для автомобилей скорой помощи предусмотрен отдельный въезд: через просторный бокс, отделенный от приемного зала стеклянными дверьми. Эти двери открываются перед бригадой автоматически. Следуя красной линии на полу, она везет пациента в противошоковое отделение. Врачи одновременно регистрируют человека и собирают полный анамнез у фельдшеров скорой. Спустя пять минут после прибытия в центр пациента доставляют в кабинет компьютерной томографии. 

Под каждый новый случай формируют мультидисциплинарную команду, подчеркнул Икрам Тагиров, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.

«При сосудистых катастрофах нельзя терять ни минуты, от наших действий зависит жизнь и последующая реабилитация человека. Поэтому в Москве открывают инсультные центры, где есть все для диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи при таких патологиях: аппараты КТ, МРТ, ЭКГ, минимум два ангиографа, лабораторное оборудование. У нас работают четыре рентгенохирургические операционные, из них одна гибридная. Круглосуточно дежурит мультидисциплинарная бригада из неврологов, реаниматологов, специалистов лучевой диагностики, рентгенэндоваскулярных хирургов. Они готовятся встречать пациента, когда видят на табло, что он едет. Иногда случается и инсульт, и инфаркт, тогда привлекаем кардиологов. Если оказался не инсульт, а гематома — нейрохирургов», — пояснил врач.

От системы «триаж» до «космической» операционной: как устроен флагманский центр больницы № 15 имени О.М. ФилатоваМосковские врачи разработали технику для диагностики детского инсульта — СобянинСобянин: Сосудистые центры получили 8 ангиографов с функцией 3D-моделированияЗа восемь лет столичным медикам удалось увеличить количество выполненных операций по удалению тромбов более чем в 30 раз

Компьютерная томография для сканирования кровеносного русла

Консилиум собирают прямо в кабинете компьютерной томографии. Прежде всего забирают кровь на анализ и проводят нативное КТ-исследование (без контрастного вещества): оценивают общую картину. Далее при показаниях делают КТ-ангиографию для выявления окклюзии мозговых артерий. 

Если при нативном исследовании обнаружено кровоизлияние или объемное образование головного мозга, то пациента консультирует нейрохирург. При поступлении человека с ишемическим инсультом в терапевтическом окне (время, когда пациенту в таком состоянии можно вводить препарат, растворяющий тромб) и в отсутствие противопоказаний встает вопрос о тромболитической терапии (ТЛТ). Это расщепление тромбов при помощи медикаментов. Чем быстрее выполнить процедуру, тем лучше эффект и ниже неврологический дефицит. У тромболитической терапии строгие временные рамки — 4,5 часа от начала появления симптомов, отметила невролог Заретта Курбанова.

«Обычно мы понимаем, подходит ли конкретный пациент для ТЛТ до прибытия скорой, так как знаем время начала заболевания. Если убедимся по нативному КТ, что ишемический очаг (зона омертвевших клеток) пока не сформирован, выполняем ТЛТ, вводим тромболитический препарат. К тому моменту готовы результаты анализов, ведь перед тромболизисом важно проверить гемоглобин, тромбоциты, коагулограмму. После нативного исследования головного мозга, если есть показания, приступаем к КТ-ангиографии. Контрастирование сосудов позволяет просканировать кровеносное русло и найти место закупорки, которое послужило причиной инсульта. Именно в кабинете КТ-исследований невролог и рентгенэндоваскулярный хирург принимают решение, возможно ли эндоваскулярное вмешательство (тромбоэкстракция), то есть хирургическое извлечение тромба», — рассказала Заретта Курбанова.

При внутримозговой гематоме по ангиографии находят источник кровоизлияния и передают пациента нейрохирургу. На диагностические процедуры уходит около 30–40 минут. Следующий этап — операционная.

Внутри «космической» операционной. Стентирование и извлечение тромба

Выходим из кабинета для КТ-исследований и вызываем «красный» лифт. Двери тут же открываются, и мы отправляемся в просторной кабине на третий этаж — в операционно-реанимационный блок. Если бы планировалось вмешательство, анестезиолог уже ждал бы нас тут. Чаще всего операции проводят под общим наркозом: пациенту не следует двигаться, пока хирург работает микроинструментами с мелкими сосудами.

Надеваем костюм врача — халаты, шапочки, маски — и проходим в гибридную операционную. Это сердце инсультного центра, а медики говорят о ней коротко: «Космос». Здесь установлен ангиографический комплекс последнего поколения, аппарат искусственного кровообращения, ультразвуковые устройства. В операционной могут совместно работать сердечно-сосудистые и общие хирурги, травматологи, гинекологи и другие специалисты. Чтобы разобраться во всех датчиках и мониторах, просим Сергея Коротких, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, провести экскурсию.

Он подходит к ангиографическому комплексу, нажимает на кнопку на дисплее, и кушетка плавно поворачивается в разных плоскостях. Например, наклоняется набок: в таком положении кардиохирургам удобно оперировать аорту. При инсульте кушетку выпрямляют. Сергей Коротких нажимает на другую кнопку, и теперь в разных плоскостях двигается труба ангиографа — рентгеновский аппарат.

«С помощью ангиографа мы выводим детальное изображение очага поражения на экран, “убираем” костные структуры и выстраиваем сосудистое дерево. Операция проводится малоинвазивным эндоваскулярным методом. Через небольшие проколы вводим в сосуд гибкие катетеры и раскрываем в зоне тромбоза стент. Он встраивается в структуру тромба, и мы их оба извлекаем. После вмешательства проверяем, полностью ли восстановлен кровоток. И обязательно следим за давлением: оно может резко подскочить или упасть. После извлечение тромба кровоснабжение восстанавливается, а в мозге ткань мягкая, она чутко реагирует на воздействие крови», — объяснил доктор.

Изучаем ангиографические снимки, сделанные во время операций. На первом черные «ветви» — кровоснабжение — обрываются. На втором, после лечения, они потянулись по мозгу вновь. Операция длится около получаса, затем человека в сопровождении анестезиолога транспортируют в неврологическую реанимацию. 

На поправку. Реабилитация и профилактика повторного инсульта

Заключительный этап — комплексное обследование для выявления причины инсульта, а также снижения риска его повтора. Реабилитация начинается в реанимации и продолжается в специализированных центрах или отделениях больницы. 

Восстановиться после инсульта опять же помогает инновационное оборудование. Например, тренировки проводят на тренажерах с биологической обратной связью. А перчаточный тренажер помогает восстановить мелкую моторику рук. Нейроинтерфейс используют для восстановления стато-локомоторных нарушений, контроля движений верхней конечности, когнитивных функций. Москвичи могут бесплатно получить лекарства для снижения риска вторичного инсульта в течение двух лет с даты постановки диагноза. 

В городе действует и программа профилактики инсультов. Людям из зоны риска проводят ультразвуковые исследования сосудов шеи для выявления атеросклеротических бляшек, а тем, у кого обнаружена мерцательная аритмия, назначают кроворазжижающие препараты.

Спасая сердца. Главный кардиохирург Москвы — о малоинвазивных методиках и профилактике заболеванийТехнологии на страже здоровья: какое высокоточное оборудование применяют в московских больницахАнгиограф, кувез и робототехнологии: чем уникальны новые медицинские центры столицыСобянин рассказал о новом стандарте экстренной медпомощи во флагманских центрах