Проблема хронических вирусных гепатитов неоднократно затрагивалась на самом высоком уровне при обсуждении вопросов увеличения продолжительности жизни россиян и повышения ее качества. В том числе на уровне Президента Российской Федерации. Ее влияние на общественное здоровье, демографическую ситуацию и экономику страны мало у кого вызывает сомнение: по данным, приведенным медицинским специалистом офиса ВОЗ в Российской Федерации Салтанат Егеубаевой в европейском регионе от последствий хронических вирусных гепатитов ежегодно умирает около 170 000 человек. Однако для снижения заболеваемости до сих пор делается явно недостаточно. С 2013 года количество стран, имеющих национальные планы по борьбе с гепатитами, выросло в 2,5 раза и достигло 33, но Россия в число этих стран не входит.

По данным «Коалиции по готовности к лечению» (ITPC) в 2018 году за счет бюджетов различных уровней было приобретено приблизительно лишь 15 713 курсов терапии, в то время как, согласно официальной статистике, в том же году было зарегистрировано 48 052 новых случаев вирусного гепатита С. В такой ситуации невозможно говорить не только о снижении эпидемии, но даже о ее приостановке или контроле. А ведь, по расчетным данным, в нашей стране только за 2015 год от цирроза печени, как исхода хронического вирусного гепатита, умерло 14 792 человек, а от гепатоцеллюлярной карциномы – 1 635. Значит, если не изменить подход к профилактике и лечению гепатитов, с каждым годом количество смертей будет расти.

О необходимости создания национальной стратегии по борьбе с вирусными гепатитами сказала главный внештатный специалист по инфекционным болезням Министерства здравоохранения РФ профессор Елена Юрьевна Малинникова. Значительная доля случаев этой инфекции, вызванной вирусами гепатитов В, С и D, может протекать бессимптомно

на протяжении многих лет, – отметила она, – Такие латентные с клинической точки зрения случаи требуют от нас особого внимания. Они ускользают от диагностики и мы не в полной мере знаем и учитываем бремя хронических вирусных гепатитов.

На проблемы с маршрутизацией, диагностикой и учетом пациентов обратил внимание председатель правления МОО «Вместе против гепатита» Никита Коваленко. Как правило, в регионе есть специализированная медицинская организация, на базе которой реализуются федеральные и региональные программы по гепатитам. Однако, по данным опроса, который мы проводили в сентябре-ноябре этого года, подавляющее большинство пациентов туда просто не попадают. Больше 12% участников опроса вообще не обращались к врачу по поводу гепатитов. Почти 15% – обращались в специализированное лечебное учреждение всего один раз, а более 40% по поводу гепатитов наблюдается в поликлинике по месту жительства. В специализированном лечебном учреждении наблюдаются всего 26% участников опроса. Причем 18% ВИЧ-негативных пациентов наблюдаются в региональном Центре СПИДа. 7% обращались в коммерческую клинику, причем, далеко не все вылечились и многие до сих пор жалуются на недостаток информации по поводу гепатитов.

На проблему потерю пациентов после скрининга в своем выступлении обратила внимание и главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения Челябинской области, заведующая инфекционным отделением клиники Южно-Уральского государственного медицинского университета, д.м.н. Ольга Игоревна Сагалова. В настоящее время во всероссийский регистр больных вирусными гепатитами насчитывает чуть более 638 тыс. записей – это всего 22% от количества пациентов с выявленными антителами к вирусу гепатита С. Даже если учесть, что антитела остаются после гепатита С, перенесенного в острой форме и вылеченного гепатита, как минимум столько же (а в реальности существенно больше) пациентов по сути потеряны для системы здравоохранения.

Для улучшения ситуации Всемирная организация здравоохранения предлагает децентрализовать медицинскую помощь больным хроническими вирусными гепатитами и сократить объем диагностики, что стало возможным благодаря распространению пангенотипных схем лечения, эффективных даже у пациентов с компенсированным циррозом.

Однако по данным ITPC, в 2018 году в России больше половины бюджета было потрачено на покупку интерферонов! А на пангенотипные схемы в России – вообще редкость: на них пришлось всего 8,6% объема закупок.

Поэтому, для подбора эффективной схемы лечения и правильной приоретизации предоставления терапии, врачам в России необходимо назначать больше анализов, включая определение генотипа вируса гепатита С и степени поражения печени. Но, по данным опроса МОО «Вместе против гепатита», почти 40% пациентов не знают генотип вируса, а треть – степень фиброза. Это приводит к тому, что терапию не могут получить даже те пациенты, кто знает о своем заболевании достаточно давно (почти половина участников опроса МОО «Вместе против гепатита» знает о своем заболевании более 10 лет!) Более того, у врачей и руководителей системы здравоохранения практически не возможно планировать оказание медицинской помощи на будущее, так как без сведений о фиброзе и генотипе вируса они не знают, как скоро, какое именно лечение и в каком количестве потребуется. По факту сейчас врачи, принимающие пациентов, не знают, сколько курсов какой терапии у них есть, сколько пациентов они должны вылечить и сколько – потенциально может обратиться к ним в ближайшее время. Это похоже на то, как если бы мы ходили в магазин с карточкой и, мало

того, что даже приблизительно не знали, сколько на ней денег, но и плохо представляли, какие товары и продукты нам могут понадобиться вечером!

К сожалению, руководство большинства регионов не видят экономической выгоды от лечения вирусных гепатитов. По мнению профессора кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Ольга Олеговна Знойко, лечение гепатитов должно стать для администраций инвестиционным проектом. А для этого нужно научиться учитывать не только прямые экономические затраты: на оплату временной нетрудоспособности, сопровождение пациентов с циррозом, онкологией печени, инвалидизацию – но и опосредованные, в том числе на лекарственное обеспечение заболеваний, ассоциированных с вирусными гепатитами.

Если принять во внимание, что сахарный диабет, кардиоваскулярные заболевания, нарушения работы почек и многие другие тяжелые нарушения здоровья могут быть вызваны хроническими вирусными гепатитами, экономия от лечения хронического вирусного гепатита может в разы превышать расходы. Особенно в долгосрочной перспективе. Ведь в проект бюджета на 2020 только на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями заложено более 13 млрд., а на программы по онкологии – почти 70. Если учесть, что все эти программы – продолжающаяся всю жизнь пациента борьба с симптомами и последствиями, а лечение вирусного гепатита позволяет ликвидировать саму причину и таким образом ликвидировать и симптомы, то инвестиции в терапию гепатитов выглядят весьма многообещающе.

Конечно, мало регионов готовых выделять значительные суммы на закупку препаратов, подобно Москве. Однако эффект от элиминации можно почувствовав и в отдельных группах пациентов, например у пациентов с гемофилией, регулярно получающих гемотрансфузии и другие внутривенные инъекции, гемодиализ, а также у детей – ведь с 2019 году в России зарегистрирована первая схема для лечения гепатита С у детей старше 12 лет. Об этом в своих выступлениях говорили главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Самарской области, заведующая инфекционным отделением №2 клиники инфекционных болезней СамГМУ Елена Алексеевна Стребкова и президент Всероссийского общества гемофилии и сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Александрович Жулёв.

Однако микроэлиминация не может стать полноценным решением проблемы вирусных гепатитов – справиться с ними можно только существенно расширив скрининг, диагностику и лечение хронических вирусных гепатитов. А для этого, по мнению собравшихся, нужно гарантировать единый подход к нормативному регулированию оказанию медицинской помощи при хронических вирусных гепатитах. И здесь пока много проблем.

В 2019 году МОО «Вместе против гепатита» направила в министерства и департаменты здравоохранения всех регионов запросы с просьбой предоставить информацию о программах по профилактике, диагностике и лечению вирусных гепатитов, действующих в регионе, и документах, их регулирующих. Эта информация используется операторами федеральной горячей телефонной линии «Победим гепатит вместе!» для маршрутизации пациентов. Однако в этом году дополнительно мы привлекли юристов, чтобы проанализировать нормативную базу, определить преобладающие варианты организации медицинской помощи и выработать понимание изменений, необходимых для унификации подхода.