Операции по извлечению осколков из сердца, о которых в начале СВО рассказывали как о чуде, сейчас уже стали рутинными для врачей Центрального военного клинического госпиталя имени А. А. Вишневского. О том, какие травмы наиболее характерны для нынешнего военного конфликта, чем лечат бойцов, если не работают антибиотики, а также как удалось в одном месте собрать все существующие методы реабилитации, в интервью «Газете.Ru» рассказал генерал-майор медицинской службы, глава «Национального медицинского исследовательского центра высоких медицинских технологий — Центрального военного клинического госпиталя имени А.А. Вишневского» министерства обороны, заслуженный врач Александр Есипов. 

Что представляет собой Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского?

— Символично, что одним из первых госпиталей, который летом текущего года посетил министр обороны Андрей Белоусов, стал Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий им. А.А. Вишневского, которым вы имеете честь руководить. В ходе своего посещения министр ознакомился с работой основных подразделений госпиталя, пообщался с врачебным составом и по итогам работы дал ряд поручений, в том числе в рамках дальнейшего развития лечебно-диагностической базы и наращивания реабилитационных мощностей госпиталя.

— Вы абсолютно правы, что визит министра был направлен не только на ознакомление с работой нашего Национального центра, но и на анализ существующих проблем и возможностей его дальнейшего развития. Первое, что отметил Андрей Рэмович, это высокая нагрузка на все без исключения подразделения госпиталя, но особенно те, что занимаются высокотехнологичной хирургией, интенсивной терапией и реабилитационными мероприятиями.

Министр высоко оценил уровень оказания медицинской помощи, готовность врачебного состава к расширению своего потенциала. Было подчеркнуто, что госпиталь работает очень интенсивно, ежедневно выполняется большое количество различных операций и в головном учреждении необходим новый хирургический комплекс. В ходе визита он дал поручение совместно с соответствующими структурами министерства обороны тщательно проанализировать данный вопрос и проработать все нюансы его строительства. С большим нетерпением ждем и верим, что он будет построен в кратчайшие сроки, что позволит не только увеличить количество операций, но и расширить их спектр.

— Сколько там планируется операционных?

— Исходя из актуальных на сегодня потребностей, необходимо предусмотреть еще минимум 18 операционных, оснащенных современной аппаратурой, а также отделение реанимации и интенсивной терапии на 12 коек. То есть это будет дополнительный мощный современный операционный комплекс, который органично вольется в существующее госпитальное звено.

— 18 операционных — это много?

— Судите сами. На данный момент у нас практически в круглосуточном режиме используется 37 операционных, но интенсивность загрузки показывает, что их уже мало.

Во многом спасают гибридные операционные, где можно одновременно работать на сердце, легких, сосудах, конечностях, в брюшной полости.

Дополнительные 18 операционных, то есть примерно половина, от того, что имеем сейчас, это достаточно большое количество. Планирование этого корпуса уже началось. Наличие территории, коммуникаций, высококлассных специалистов и желание работать и развиваться позволяют надеяться на скорейшее введение в строй этого корпуса.

Но, как вы знаете, лечение не ограничивается оперативным пособием — пациента нужно выходить и максимально вернуть к привычной жизни. Реабилитация имеет не менее важное значение. Уже в декабре мы запустим в эксплуатацию новый реабилитационный корпус. Это будет корпус на 100 коек (палаты на два человека) с современным отделением физиотерапии, физкультурно-оздоровительным комплексом и бассейном. Новое здание соединено с остальными крытым переходом, чтобы в зимнее время пациенты на колясках и с протезами могли бы беспрепятственно перемещаться между корпусами. Дополнительное размещение в нем диагностических кабинетов позволит еще более расширить понимание проблем пациента и своевременно корректировать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий.

— Вообще медицинскую реабилитацию в России считают направлением не очень сильным. Вы согласны с этим утверждением?

— Позвольте не согласиться. Наш госпиталь образован по следам Афганской войны, врачи принимали активное участие в оказании помощи раненым и больным всех вооруженных конфликтов, которые вела Россия на протяжении последних десятилетий. Основываясь на этом опыте, нами очень хорошо осознается важность качественной реабилитации. Ведь, как я уже сказал выше, мало сделать операцию хорошо, больного еще нужно выходить.

На сегодняшний день наш Национальный центр располагает широким спектром реабилитационных комплексов и программ. И если в мирное время наиболее востребованные направления — это кардиологическая и неврологическая реабилитации, в частности после инфарктов и инсультов, то сейчас большое развитие получила реабилитация при травмах опорно-двигательного аппарата и ожогах.

Я был в разных центрах, в том числе за рубежом, и не могу сказать, что где-то видел больше программ, которые собраны в одном месте и демонстрируют результаты, превосходящие наш опыт.

— Методы реабилитации пациентов с поражением центральной нервной системы сейчас очень сильно развиваются во всем мире — разрабатываются и применяются различные экзоскелеты, внедряется интерфейс «мозг-компьютер», да и вообще создается много всего нового. А что есть у вас?

— У нас все эти системы также представлены, и даже больше — в течение последних лет мы внедрили и с успехом применяем технологии виртуальной и смешанной реальности, которые позволяют погрузить пациентов в игровую среду. Так мы ускоряем формирование новых нейронных связей. И поверьте, несмотря на относительную простоту идеи, это оказался очень эффективный метод.

Экзоскелеты с нейроинтерфейсами тоже не являются чем-то эксклюзивным — мы активно применяем их у участников СВО, потерявших кисть. Транскраниальная магнитная стимуляция мозга с компьютерной навигацией позволяет более ускоренно формировать новые зоны активности мозга взамен утерянных вследствие ранения.

В комплексе психокоррекции используем метод биологически обратной связи и стимуляции бинауральных ритмов по энцефалограмме, что дает возможность видеть нарушения, контролировать и корректировать их. И это далеко не полный перечень того, что мы используем. Хотя самым востребованным сейчас является протезирование и ускоренное восстановление после утраты конечности, чем мы, безусловно, занимается в ежедневном приоритетном режиме.

— Сейчас многие небольшие инженерные лаборатории и стартапы занимаются созданием протезов. Их стало много, разные виды. Какие применяете вы?

— Действительно, компаний таких стало много. Мы пытаемся сотрудничать со всеми. Протезы нужны абсолютно разные. По сути, каждому пациенту нужен свой индивидуальный протез. У всех есть особенности — это и степень повреждения, и его уровень, рост, масса тела, сопутствующие заболевания и так далее. В новом реабилитационном корпусе у нас запланирована Лаборатория биомеханики для комплексной оценки индивидуальных движений пациентов и создания максимально эффективного и безопасного использования протезов.

— Протезы с обратной связью, когда человек может почувствовать механической рукой предмет, который трогает, вы уже ставите?

— Конечно. Кисть — это самое сложное. И мы наблюдаем очень хорошие результаты использования таких протезов. Главное, научить человека им пользоваться. Ничто не может в полной мере заменить свою конечность, но видеть, как человек снова возвращается к привычной жизни, дорогого стоит!

— Правильно ли я понимаю, что самой часто встречающейся травмой является травма нижних конечностей от мин?

— Не буду скрывать, таких травм действительно много. Но учитывая опыт и уровень оказания помощи, в наш Центр высоких технологий обычно направляют наиболее серьезные ранения, в большинстве сочетанные, то есть с поражением нескольких анатомических областей.

— Это связано с тем, что со времен Великой Отечественной войны сильно изменились снаряды?

— Сейчас вообще война другая — применяются высокоточные снаряды, беспилотники, кассетные боеприпасы, гораздо более совершенные мины. В них гораздо больше энергетический потенциал, кинетическая энергия.

Наступает, например, боец на мину, получает, вроде бы с виду относительно незначительные повреждения. Хотя за счет отдаленных повреждений имеется очень большая зона молекулярного сотрясения тканей, и спустя некоторое время часть из них погибает, формируются множественные тромбозы в сосудах, и есть высокий риск потерять не только конечность, но и жизнь.

И задача быстро отреагировать — принять меры для того, чтобы эту зону уменьшить. К счастью, военные медики уже имеют соответствующий опыт и четко знают, что именно необходимо делать на каждом этапе.

— Какие еще травмы наиболее характерны для боевых действий в условиях СВО?

— Сейчас преобладают минно-взрывные ранения, поражения тканей при воздействии кассетных боеприпасов. При минах, конечно, часто страдают ноги — стопы и голени, в этой ситуации сразу видно, что лечить. А вот кассетные боеприпасы иногда оставляют небольшое повреждение на коже, но на самом деле внутреннее поражение очень большое и требует особенного внимания врачей.

— А ожоги?

— К счастью, они встречаются реже. На базе нашего НМИЦ сформирован и оказывает помощь ожоговый центр. Сюда поступают пациенты с обширными тяжелыми ожогами, и следует отметить, что данный центр более чем успешно справляется со своей задачей.

Он в полной мере оснащен кроватями «Сатурн-90М» с эффектом невесомости. Это очень хорошие кровати российского производства (Санкт-Петербург). 

До этого у нас стояли бельгийские «Клинитроны», но они были жутко дорогими, в том числе при их эксплуатации и обслуживании. И надо отдать должное — импортозамещение выполнено с хорошим качеством. Кровати «Сатурн-90М» существенно облегчают состояние больного и расширяют возможность оказания помощи — дают возможность выставить нужную температуру, осуществлять аэрацию обожженной ткани, не допускать пролежней и улучшать приживляемость трансплантатов, поэтому даже при достаточно обширных ожогах в нашем центре выживаемость высокая.

— А клеточные технологии вы применяете при ожогах?

— Сейчас мы с коллегами из Института биологии развития РАН, РУДН и Центра хирургии им. А.В. Вишневского создаем биологический эквивалент кожи как раз для того, чтобы применять при наиболее обширных и глубоких ожогах.

— Там же еще и внутренние ожоги? Отек легких, отек трахеи?

— Вы правы. Это достаточно частое явление у наших пациентов. В этой когорте больных очень хорошо зарекомендовала еще одна новая отечественная ингаляционная система — «Тианокс», которую наши врачи разработали совместно с «Росатомом». Аппарат генерирует монооксид азота, который мы начали с успехом применять еще при COVID-19. Еще одна отечественная технология, которая нашла свое применение при термоингаляционной травме, это «Гелиокс», — аппарат позволяющий осуществлять дыхание в среде кислорода и гелия, что улучшает текучесть газовой смеси. Эти системы существенно улучшают газообмен в поврежденных легких, позволяя врачам в совокупности с другими методами спасать ранее безнадежных больных.

— В начале СВО мы рассказывали про операцию извлечения пули из сердца, которая проводилась в вашем госпитале. Брали интервью у кардиохирурга вашего госпиталя Александра Лищука. Как много на сегодняшний день уже проведено таких операций?

— Уже их никто не считает. Поначалу это все, конечно, обрастало легендами — ведь удивительно: вынули пулю из сердца и человек живет. А сейчас это уже обыденность. Такую операцию можно сравнить с запуском спектакля: сначала идут премьеры — они немного несовершенны. Потом спектакль «выравнивается», и вот это уже обычный «Ревизор»: каждый знает свое место, каждый знает свои движения. Так что наши кардиохирурги работают практически по Станиславскому.

— Операция делается на работающем сердце?

— По-разному бывает. Стараемся делать на работающем, но, если не получается, подключаем аппарат искусственного кровообращения.

— Какие самые серьезные осложнения после боевых травм бывают? 

— Все осложнения по-своему тяжелые и требуют самого внимательного отношения врачей. Среди наиболее грозных, на мой взгляд, следует отметить сепсис, септический шок, острое респираторное повреждение легких.

— Но антибиотики ведь пока работают?

— Антибиотики работают сейчас с большим трудом. Не только мы боремся с микробами, они тоже ищут противодействие наши методам.

Мы многие годы широко использовали антибиотики, и вот флора стала более антибиотикорезистентной. Бактерии достаточно быстро адаптируются к применяемым нами лекарствам. Мы в этой ситуации начали все чаще применять бактериофаги (вирусы, убивающие бактерии).

— Это же персональное лечение? Для каждого бойца нужен свой препарат? 

— Да. Как только боец поступает, мы делаем смыв из раны или легких, забираем его бактерии, получаем культуру и везем в НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Подготавливаем бактериофаг для конкретного больного и потом ему вводим. В последнее время начали делать прямо у нас, что упрощает и ускоряет процесс. Сейчас это и усиление, и альтернатива антибиотикотерапии.

— Сколько нужно микробу, чтобы подстроиться под антибиотик, выработать защиту от него?

— Существует мнение, что достаточно 72 часов. А придумывать новый антибиотик нужно года три. Вот и считайте: кто кого побеждает. Причем это же не одна бактерия, это целая компания из микробов, которую мы и называем полирезистентной флорой.

— Бактериофагии ведь тоже могут не работать?

— Случается и такое: пока мы готовили бактериофаг, микроб уже изменился, и препарат на него не действует.

— А сколько вы готовите препарат?

— От 24 часов и больше.

— Это очень быстро…

— Как я сказал выше — это удалось достичь за счет того, что стали готовить препарат непосредственно в госпитале. Тем не менее, бывает, что пока мы готовили бактериофаг, микроб уже «переоделся».

В этих случаях применяем новые методы — лазерные, биофизические, внедряем ультразвуковую кавитацию, плазменный поток, введение препаратов через лимфососуды и так далее. Не только микроб, но и мы не стоим на месте — ищем новые возможности помочь больному. Различным способом вводим несколько разных препаратов с иммуномодуляторами, антибиотиками. Поверьте, порой все средства хороши, лишь бы спасти.

— Вы ведь и народную медицину применяете?

— У нас есть целый центр так называемой традиционной медицины. Он работает с 1992 года. Там есть практически все методики, которые существуют в мире: и китайская медицина, и бурятская, и народная российская, и Чжуд-ши — тибетские методы, гирудотерапия, апитерапия. Кстати, часто фантомные боли, если не уходят с помощью обычных методов, хорошо снимаются апитерапией.

Собственно, этот центр для того и создавался: если классическая медицина по каким-то причинам не срабатывает — либо препаратов нет или на них аллергия — вспоминаем «старые-новые» методы народной медицины. 

— За опытом к вам приезжают доктора из других регионов? 

— Да. Луганск, Донецк, Курск… И они к нам приезжают, и наши врачи ездят к ним в командировки. Кроме того, по решению министра обороны в нашем госпитале сформирован отряд специализированной медицинской помощи. Это глубокий резерв подготовленных специалистов (сформированные медицинские бригады), который будет при необходимости выдвигаться на критические направления.