Эксперты Высшей школы экономики (ВШЭ) проанализировали состояние российского здравоохранения и выявили основные факторы, мешающие его развитию. Помимо пресловутой нехватки финансирования, специалистов и технологий, они отметили еще одну серьезную проблему — низкий уровень преемственности лечения пациентов в амбулаторных и стационарных условиях и интеграции звеньев системы оказания медицинской помощи. 

Согласно данным онлайн-опроса медработников, проведенного НИУ ВШЭ в 2020 году, лишь каждый пятый врач поликлиники (19,6%) считает, что его организация получает информацию о госпитализации всех находящихся в зоне ее ответственности пациентов. В 2012 году доля таких ответов среди респондентов была слегка выше — 21%.

Лишь треть врачей указали, что в их поликлинике принято посещать на дому пациентов в первые дни после их выписки из больницы после лечения по поводу инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, показал другой опрос в июне 2023 году. Лишь каждый пятый врач имеет доступ ко всем медицинским записям из электронной медицинской карты пациентов, независимо от того, какой врач, из какой медицинской организации их вносил. 

Вроде мелочи, но во многих ситуациях преемственность лечения играет решающую роль для выздоровления пациента и продления его жизни, говорят эксперты. Например, после операции на сердце человек как минимум в течение года должен оставаться под наблюдением у кардиолога, потому что высокий риск повторной сердечно-сосудистой катастрофы сохраняется. Вдобавок после выписки пациенты должны целых два года регулярно принимать определенные лекарства. Тогда, как показывает практика, смертность в этой группе снижается в два раза. 

Долгое время общественники твердили о том, что в реальности этим рекомендациям следует только каждый третий пациент из числа нуждающихся. В итоге государство тратится на проведение операций, на лечение в больнице в послеоперационный период, а затем пациент возвращается домой, и там – как повезет. С 2020 года заработал федеральный проект "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", благодаря которому пациенты действительно стали получать лекарства бесплатно. Но не все пациенты и не все лекарства. К началу 2024 года, по словам министра здравоохранения Михаила Мурашко, бесплатные лекарства получили более 1,7 млн больных, находящихся под диспансерным наблюдением. 

Реальная потребность в средствах может быть в два, а то и три раза выше нынешнего уровня госзакупок, считает директор по развитию аналитического агентства RNC Pharma Николай Беспалов. Сейчас в утвержденном минздравом перечне лекарств для сердечно-сосудистой программы 31 наименование, начиная от дешевой ацетилсалициловой кислоты до дорогих препаратов с эмпаглифлозином, цена на которые стартует от 3 тыс. руб. за упаковку. (Из хороших новостей: если раньше срок льготного обеспечения сердечников лекарствами составлял два года, то с этого года, согласно приказу Минздрава, снабжать медикаментами будут пожизненно.) 

По мнению кардиологов, в таком виде программу сложно назвать эффективной, потому что многим пациентам необходимы препараты 2-й линии, которых в льготном списке пока нет. В прошлом году во время рассмотрения бюджета Всероссийский союз пациентов (ВСП) просил Госдуму увеличить финансирование проекта, чтобы он охватил дополнительно 180 тыс. хронических сердечников. Общественники подсчитали, что на это потребуется 10,2 млрд руб. Но дали в пять раз меньше — 2,1 млрд. А лекарственное обеспечение – важнейшая часть преемственности, одного информационного обмена между звеньями системы здравоохранения совершенно недостаточно.

«Я бы сказала, что у нас вообще нет преемственности между амбулаторной и стационарной службами медицинской помощи, - прокомментировала Medargo.ru практикующий семейный врач Александра Мурашкина. - У нас даже нет преемственности внутри одного учреждения, даже в поликлинике или в стационаре между отделениями, поэтому это очень большая и самая распространенная проблема». 

По ее словам, у российских медиков не развита коллегиальность, каждый врач перетягивает одеяло на себя, либо, наоборот, пытается «спихнуть» пациента. От этого страдают обычные люди, у которых поход в поликлинику или в стационар ассоциируется с прохождением семи кругов ада. 

«У нас нет культуры, когда доктор звонит коллеге и с ним обсуждает вариант госпитализации, лечения или наоборот, выписки пациента», - сожалеет Мурашкина. 

По-прежнему не все медработники имеют доступ к единой информационной медицинской системе и, соответственно, не видят, какие еще жалобы были у человека, какие анализы, исследования ему назначали другие специалисты, что те показали. А даже если доступ у них имеется, в самой системе представлена не вся информация, и не всегда она корректно выгружается, продолжает Мурашкина.

Почему важно решать эту проблему? По мнению эксперта, чтобы улучшить маршрутизацию пациентов и повысить их уровень доверия врачам. 

«Сегодня многие люди боятся ходить к врачам, нередко опасаются, что столкнутся с разводом на деньги», - говорит эксперт. 

А если пациенты не доходят, то либо лечатся народными средствами, либо попадают в больницу с запущенными заболеваниями. И тогда их лечение обходится государству намного дороже.

«Первый месяц практически для любого хронического заболевания сопряжен с развитием осложнений, поэтому наиболее важно наблюдать пациентов именно в этот период. Но многие, выходя из стационара, не доходят до поликлиники, бросают терапию», - продолжает профессор кафедры госпитальной терапии №1 Сеченовского университета Мария Кожевникова. 

В прошлом году в Клинике госпитальной терапии им. А.А. Остроумова Сеченовского Университета впервые в России стартовал удаленный мониторинг пациентов с хронической сердечной недостаточностью с использованием мессенджеров. Это особо уязвимая группа пациентов: 50% умирает в течение пяти лет после начала болезни – больше, чем при многих онкозаболеваниях. В рамках пилота ежедневно в мессенджер человеку направляли список простых вопросов: показатели АД, пульса, есть ли одышка, отеки и другие показатели. Дальше специальная программа анализировала ответы и, если «видела» ухудшение состояния, то «вывешивала» желтый или красный флаг. Для врача это означало, что необходимо связаться с пациентом для решения вопроса о коррекции терапии, необходимости очного визита или госпитализации. Удаленное наблюдение к тому же вовлекает людей в самоконтроль, что, согласно исследованиям, значительно улучшает прогноз течения заболевания.

Сейчас в Сеченовке стартует исследование по дистанционному мониторингу пациентов с различными заболеваниями «Диалог». 

 «Цель проекта – снижение количества повторных госпитализаций пациентов, изучение возможности предотвращения осложнений на фоне удаленной коррекции лечения», - рассказывает Мария Кожевникова.

Амбулаторная и стационарная помощь должны находиться в тесной связке: одна без другой существовать не могут, уверен сопредседатель ВСП Ян Власов. 

«Лечение пациента в стационаре — всего лишь эпизод в его медицинской истории. Чтобы минимизировать любую неопределенность и вероятность неверных подходов к лечению, необходимо обеспечить взаимодействие врачей поликлиники и стационара», – объясняет Власов.

По его словам, с фрагментированным оказанием медпомощи наша система здравоохранения борется давно – существует даже отдельное Постановление Правительства РФ о том, что лечение, назначаемое в стационаре, обязательно должно быть продлено в поликлинике. Это связано с тем, что в ряде случаев лекарства, которые выписывали человеку в стационаре, перестают назначаться в поликлинике, в том числе, по несущественным причинам. Тем не менее, и врачи, и пациенты оценивают степень преемственности как среднюю.

«Это надо преодолеть и выстраивать эффективное взаимодействие поликлиники и стационара, которое позволит достигать нового качества оказания медицинской помощи», - резюмирует сопредседатель Всероссийского союза пациентов.

Вадим Винокуров