Туберкулез – социально значимое заболевание, возбудителем которого является бактерия Mycobacterium tuberculosis. В большинстве случаев эта инфекция развивается в легких и бронхах, но ТБ способен поражать все ткани и органы человека. Внелегочный туберкулез может атаковать органы пищеварительной, мочеполовой и нервной систем, суставы, кости, кожу и даже глаза. Чаще всего сначала поражаются легкие, а уже затем происходит распространение палочки Коха по всему организму.

Для диагностики туберкулеза используется несколько основных подходов. Во-первых, всем известная проба Манту или ее аналоги, то есть тестирование на наличие иммунного ответа против туберкулезных антигенов. Во-вторых, поиск очагов заболевания в легких при помощи флюорографии и рентгенографии. И, наконец, в-третьих, поиск непосредственно микобактерий в биоматериале пациента при помощи методов культуральной диагностики.

Наиболее распространенным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь: возбудитель выделяется с каплями мокроты при кашле, чихании и громком разговоре. Вероятность заболеть ТБ в течение жизни у инфицированных оценивается ВОЗ в 5–15%. В группе риска люди с ВИЧ, сахарным диабетом и курящие. К симптомам активной формы туберкулеза относятся кашель, лихорадка, ночной пот или потеря веса. В этом случае при тесном контакте больной способен заразить до 15 человек.

Фактически, до четверти населения мира латентно инфицированы туберкулезом, 10,6 млн человек заболели им в 2021 году и 1,6 млн человек погибли от этого излечимого заболевания, что делает его вторым по значимости инфекционным убийцей после COVID-19, согласно оценке ВОЗ.

В докладе по итогам прошлого года Роспотребнадзор констатировал тенденцию к росту заболеваемости туберкулезом в России. В нашей стране самая высокая частота ТБ наблюдается среди заключенных, бомжей, наркоманов, проституток, а также мигрантов, хотя сейчас им заражаются и болеют вполне благополучные слои населения. В первую очередь, страдают лица, вынужденные общаться с больными туберкулезом – медицинские работники, сотрудники приютов, персонал мест заключения, служители церкви и, естественно, члены семей пациентов. 

Чаще всего заболевают люди в возрасте 18–44 года, а пик приходится на 25–34 года среди женщин и 35–44 года среди мужчин.

Основной фактор развития ТБ (если речь не идет о контакте с больным с открытой формой) — ослабленный иммунитет. Ослабнуть иммунитет может по самым разным причинам: из-за сильного стресса (развод, переезд, увольнение с работы, поступление в вуз или пресловутая пандемия), диет и неправильного питания, хронического недосыпа, переработок, злоупотребления алкоголем и т.д. Но есть как минимум одно состояние, когда иммунная защита снижается гарантированно, — это ВИЧ. По данным ВОЗ, вероятность развития ТБ у людей с ВИЧ в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди неинфицированных людей.

По итогам 2022 года увеличение числа случаев ТБ в активной форме выявили в 44 регионах, то есть в свыше половины субъектов (вошедшие в состав России в сентябре 2022 г. территории не учитывались), тогда как в 2021 году этот показатель составлял 31,8%. Более того, тогда внештатный фтизиатр Минздрава Ирина Васильева докладывала, что сейчас “лучшая статистика в истории нашей страны”. Снижение заболеваемости туберкулезом наблюдается с 2001 года, а активнее всего, по ее словам, она уменьшалась в последние 3–5 лет “после внедрения комплексной программы в регионах”.

В 2022 году впервые выявленного туберкулеза в активных формах (заразных, а бывают еще скрытые формы) стало больше в Белгородской (232 случая, +32,6% к 2021 г.), Воронежской (438, +29,6%), Костромской (108, +68,8%), Ростовской (1089, +23,6%) областях и других территориях. В целом, заболеваемость ТБ в России в прошлом году составила 31,11 случая на 100 тыс. населения (или 45 377 случаев) против 30,71 случая на 100 тыс. населения в 2021 году. Я считаю, что эта новая тенденция наглядно свидетельствует о кризисе системе здравоохранения, ее неспособности контролировать ситуацию в долгосрочной перспективе.

Мировые результаты заболеваемости и смертности от туберкулеза тоже не самые лучшие: в 2020 году они вернулись к показателям 2017 года. По сравнению с 2019 годом в 2020 году смертность от туберкулеза в мире увеличилась на 100 тыс. человек. ВОЗ прогнозировала, что этот отсроченный эффект будет расти. Почему так?

Для определения причин роста заболеваемости нужно проводить специальные исследования, считает эпидемиолог Василий Власов. По его мнению, на увеличение числа выявленных случаев оказала влияние пандемия коронавируса. 

«Инфекции, которые распространились в период пандемии, могут выявляться только сейчас», – сказал Власов.

С этим отчасти согласен и профессор-иммунолог Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН Александр Апт. По его словам, для лечения коронавируса было мобилизовано большое количество медицинских и диагностических ресурсов, тогда как другим заболеваниям уделялось гораздо меньше внимания. В частности, во многих государствах из-за перераспределения финансирования ухудшилась работа наблюдающих за туберкулезом служб. 

Впрочем, есть и другое мнение. Некоторые эксперты связывают рост показателей заболеваемости с ужесточением требований к медработникам к подаче данных о таких пациентах.

Несмотря на то, что в последние годы в клиническую практику было внедрено несколько новых противотуберкулезных препаратов и схем лечения после более чем 40-летнего отсутствия новых альтернатив терапии, успешное лечение туберкулеза остается сложным. Пациенту необходимо одновременно принимать большое количество таблеток, либо получать ежедневные уколы, к тому же препараты имеют серьезные побочные эффекты, а для улучшения состояния может требоваться много времени: 18-24 месяцев. 

Ситуация осложняются растущей устойчивостью к широко используемым противотуберкулезным препаратам, то есть когда эти лекарства не действуют на микобактерии туберкулеза. Лечение такого контингента в значительной части требует применения резервных препаратов и, в связи с этим, стоимость лечения значительно возрастает (курс обходится в 100–150 раз дороже обычного курса лечения). Длительность терапии может достигать нескольких лет и далеко не всегда оно оказывается успешным. 

Причем устойчивость к одному препарату поддается лечению другими противотуберкулезными препаратами, а вот когда возникает резистентность к нескольким основным противотуберкулезным препаратам, это представляет значительную опасность и для больного, и для общества. Можно потерять не только легкое (после оперативного вмешательства), но и жизнь

Впрочем, есть и хорошие новости. Недавние клинические испытания выявили новые, полностью пероральные комбинированные препараты для лечения лекарственно-устойчивого ТБ, которые необходимо принимать всего в течение шести месяцев. Однако, к сожалению, пока этот вариант лечения мало кому доступен.

Несмотря на рост числа граждан, заражающихся социально значимыми болезнями, включая ТБ, Минздрав России ужесточает условия получения социальной помощи такими людьми. В конце марта ведомство предложило (а в мае уже опубликовало итоговый, вступивший в силу документ) распространить список заболеваний, при которых гражданину могут отказать в стационарном социальном обслуживании (туберкулез, острые или хронические инфекционные заболевания в стадии обострения и т.д.), на все формы соцобслуживания. В общественных организациях пациентов это назвали дискриминацией, нарушением Конституции и Конвенции о правах человека. По мнению общественников, это полностью дискредитирует саму идею социального обслуживания на дому.

Однако в самом ведомстве считают, что наоборот, такие перемены пойдут на пользу больным ТБ, а также соцработникам, риски которых заразить от подопечных станут ниже. При этом обязанность по уходу за пациентами из списка Минздрава ляжет на медицинских работников, что должно повысить его качество. Людям с заболеваниями из списка в медицинском учреждении помогут гораздо больше, нежели в социальной службе, считает председатель Псковского регионального отделения Общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест» Валерия Мишакова. Однако ряд вопросов по-прежнему остаются нерешенными, например, непонятно, кто теперь будет приносить продукты одиноким гражданам, ожидающим выздоровления на дому.

Вадим Винокуров