В XXI веке УЗИ является одним из основных методов диагностики, которые позволяют выявить признаки патологии без использования инвазивных методов исследования. Но в рамках программы ОМС срок ожидания диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи может достигать 14 календарных дней со дня назначения. Это в идеале, а как на практике - можно только догадываться. Понятное дело, что многие россияне предпочтут заплатить свои кровные и узнать, что с ними не так, как можно раньше. А кто-то, получив заключение одного врача УЗИ, желает узнать второе, третье мнение и тоже пользуется услугами частного медцентра. Но законом такой подход не предусмотрен. 

Оксана Иванова обратилась в ВС с требованием признать недействительным запрет проводить платную услугу — ультразвуковое исследование — без консультации врача, в рамках которой оформляется направление на УЗИ. В частной медорганизации ей отказали именно на этом основании: сказав, что у нее нет направления. При этом заключение лечащего врача, в котором было рекомендовано проведение процедуры, не было принято, так как в нем, по словам представителей клиники, отсутствовали данные, предусмотренные правилами, в частности наименование организации, куда направляется пациент для проведения исследования.

Процедура УЗИ регулируется правилами, утвержденными Минздравом в 2020 году. В п. 9 документа говорится, что УЗИ проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера или акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации. В направлении должно быть обязательно указано наименование медучреждения, в которое направляется пациент.

Госпожа Иванова посчитала, что эти нормы не соответствуют законам «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», «О защите прав потребителей», «О защите конкуренции». Минздрав и Минюст России указали, что вышеназванные правила не нарушают прав и законных интересов административного истца. И ВС, и апелляционная инстанция согласились с этим.

Ссылка административного истца на возможность проведения УЗИ при самостоятельном обращении пациента за получением платной медицинской услуги без направления лечащего врача либо на основании выписки из медицинских документов основана на неправильном толковании норм материального права, указал ВС.

А как же “клиент всегда прав”? В данном случае большей силой обладают положения Закона об основах охраны здоровья граждан, а Закон о защите прав потребителей применяется в своей общей части, ответил ВС.

Так в чем же смысл таких ограничений? Может, Минздрав печется о здоровье россиян, а делать УЗИ слишком часто может нанести ему урон? В ведомстве говорят, что в зависимости от типа УЗИ (могут быть и инвазивные) обследование может проходить с использованием контраста или анестезии, в результате чего могут возникнуть осложнения. Этим и объясняется требование иметь направление от врача.

Однако, по словам гендиректора группы компаний «Доктис» Сергея Лежнина, нет клинических исследований, которые бы демонстрировали опасность УЗИ: «Есть гораздо более вредные исследования, такие как рентгенография, МРТ, и поэтому важна унификация правил, касающихся любых инструментальных исследований».

Вспомните пандемию, когда поликлиники были загружены до предела, а оказание плановой помощи приостанавливали, и получить направление на МРТ грудной клетки по полису было просто нереально? И тысячи, а, может, и сотни тысяч россиян шли к частным специалистам, чтобы проверить состояние легких, и платили баснословные суммы, потому что цены взлетели моментально. Можете себе представить, что эти центры тогда стали бы отказывать пациентам на том основании, что их никто к ним не направлял? 

Лично мне видится тут правовая коллизия. Форма направления на исследование явно разработана под систему ОМС. В государственном здравоохранении действительно важно, чтобы пациент знал организацию, которая окажет ему бесплатную помощь. Но в частной-то это вряд ли имеет какое-то значение.

Суд решил, что пациент может сам выбрать лечебное учреждение, но в этом случае должен обратиться к лечащему врачу еще раз и исправить направление, даже если обращается за платными медицинскими услугами, прокомментировала “Коммерсанту” адвокат юридической группы «Яковлев и партнеры», преподаватель кафедры медицинского права и биоэтики СамГМУ Евгения Рыжкова. 

Но есть и иное мнение. Государственные лечебные учреждения по-прежнему будут проводить процедуры по назначению врача, а частные клиники будут действовать по своему усмотрению, полагает юрист адвокатского бюро Asterisk Софья Волкова. Она цитирует ВС РФ, который указал, что «платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств».

Медучреждения смогут взимать плату с пациентов в случаях, когда процедура проводится не по назначению врача или жизненным показаниям, заявил помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов, комментируя новые правила предоставления платных медицинских услуг, которые начнут действовать в России с 1 сентября 2023 года.

Кстати, эти правила наделали не меньше шума, чем решение ВС РФ, и на сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования решили успокоить общественность и опубликовали статью по поводу того, что же нас в связи с этим ждет.

«Например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медицинскую помощь узкого специалиста в поликлинике пациент может по направлению врача. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных исключительно по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента», — рассказал советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков.

То есть мы снова читаем о том, что без направления лечащего врача за свой счет можно?

“В практике встречаются ситуации, когда, например, пациент при нахождении в условиях стационара хочет пройти дополнительные обследования, которые не связаны с основным поводом к госпитализации как по основной, так и сопутствующей патологии, - продолжает эксперт. - Например, госпитализация пациента осуществлена в многопрофильное учреждение и связана с оказанием помощи по травматологии. На базе учреждения есть современное отделение ультразвуковой диагностики, и такой пациент хочет выполнить УЗИ органов брюшной полости, имея в анамнезе хронический панкреатит, который в период госпитализации не имеет клинических проявлений, т. е. находится вне обострения. Такое обследование — это плановое амбулаторное наблюдение пациента у врача-терапевта или гастроэнтеролога, которое он может получить в поликлинике бесплатно”.

Что еще меняется с вступлением в силу новых правил?

Теперь клиника обязана отвечать на претензии пациента (отвечать, а не удовлетворять) в течение 10 календарных дней (ранее такой обязанности не было).

По запросу потребителя необходимо предоставить информацию о конкретном имплантированном в организм человека медицинском изделии (очень своевременная, по мнению экспертов, норма с учетом текущего состояния рынка медицинских изделий; это не обязательно стикер, но как минимум, накладные или иные товарно-сопроводительные документы с указанием номера партии, серийного номера).

Установлена возможность заключения договора об оказании платных медицинских услуг дистанционным способом (об этом подробно напишем позже). Для идентификации пациента может использоваться учетная запись на Едином портале госуслуг. Договор подписывается электронными подписями сторон. Пациент вправе пользоваться любым видом электронной подписи, включая простую (то есть логин и пароль), а исполнитель обязан использовать усиленную квалифицированную электронную подпись.

При нарушении сроков оказания услуг или выявлении недостатков оказанной услуги можно будет потребовать полного или частичного возврата денег. Требования о возврате денег должны быть удовлетворены в десятидневный срок со дня предъявления соответствующего требования.

Эти правила будут действовать до 1 сентября 2026 года.

Вадим Винокуров