Инициатива № 1. В стоимость платного медицинского сервиса госучреждений предлагают включить затраты на оказание аналогичных услуг по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС). С таким предложением Минздрав обратился к зампреду правительства России Татьяне Голиковой. «Ведомости» ознакомились с его копией.

По мнению президента Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций Ильи Шилькрота, инициатива регулятора связана с тем, что госмедорганизации используют средства ОМС для покрытия расходов на оказание платных услуг (например, в части обслуживания оборудования), занижая тем самым стоимость последних. Предложенная схема похожа на практику перекрестного субсидирования, пояснил генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк.

В случае принятия инициатива коснется всех государственных клиник, а также частных медицинских организаций, которые работают в системе ОМС и вместе с этим оказывают платные услуги. По данным Росстата, объем платных медуслуг в 2022 г. составил 1,2 трлн руб. Из них 216 млрд руб. пришлись на платные услуги в государственных медицинских организациях, подсчитали для «Ведомостей» в аналитической компании Eqiva. При этом по итогам прошлого года объем платных медуслуг в крупнейших госмедорганизациях сократился: в федеральных – на 1,5%, а в региональных – на 12,5% по сравнению с 2021 годом. Это может свидетельствовать не столько о снижении спроса, сколько о переходе части платежей в сегмент теневых, считает генеральный директор Eqiva Дарья Шубина.

Включение в стоимость платной медпомощи затрат на ту же услугу, оказываемую по ОМС, может привести к росту цен на коммерческий сервис в госклиниках, полагает Шилькрот. По словам экспертов, цены для конечного потребителя в таком случае могут вырасти как минимум в пределах инфляции: на 7–8%, а то и на все 15–20%. И когда ценник на коммерческие услуги в государственных ЛПУ и частных клиниках сравняется, тогда и начнется здоровая конкуренция за качество, делает прогноз Шуляк. 

Интересно, что в соседней Белоруссии сейчас проходит эксперимент, тоже связанный с оказанием платных услуг государственными клиниками. Но смысл его в другом. Там речь идет о том, что если жителям республики не удобно получать медицинскую помощь бесплатно в будни, то они могут заняться своим здоровьем за дополнительную плату в выходные и праздничные дни. Пилот не распространяется на медпомощь детям, трансплантация органов и тканей.

«Реализация новой концепции позволит специалистам 39 государственных учреждений здравоохранения, участвующим в эксперименте, оказывать платные медицинские услуги, относящиеся к плановой первичной, специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи», – говорится в заявлении белорусского Минздрава.

Но вернемся в Россию.

Инициатива №2. Президент Владимир Путин подписал поправки в ФЗ № 323 о порядке допуска к работе врачей-стажеров. Занимать такие должности теперь смогут молодые специалисты, которые проучились в ординатуре больше года, успешно сдали первичную аттестацию специалиста и промежуточную аттестацию.

Курировать их должны врачи-наставники. О необходимости возродить систему наставничества, которая успешно работала в СССР, в Кремле заговорили в конце 2010-х. В 2018 году помощник президента (ныне — первый вице-премьер) Андрей Белоусов представил свое видение современного наставничества: наставнику можно позвонить с любым вопросом в два часа ночи, и «он не пошлет». Тогдашний министр здравоохранения Вероника Скворцова идею поддержала, заявив, что медицина без наставников невозможна.

Тогда же Минздрав анонсировал разработку законопроекта, направленного на профессиональную адаптацию выпускников специалитета медвузов. Планировалось, что врач-наставник будет курировать молодого специалиста два года, а система придет на смену отмененной интернатуре. В 2019 году пилотный проект по наставничеству был запущен в 13 регионах, а в 2020-м ведомство выпустило методические рекомендации по его организации в медучреждениях. Но проект так и не был масштабирован на всю страну.

Вспомнить про идеи наставничества заставил острый дефицит медицинских кадров: в поручении Путина сказано, что пара «стажер-наставник» должна прийти на помощь медработникам первичного звена. 

Инициатива хорошая, но в современных реалиях вызывает много вопросов. Где опытному доктору найти время для своего подопечного? Да и всякий ли опытный врач - хороший наставник? Будут ли кураторы определяться добровольно или принудительно? А самое главное, как будет распределена юридическая ответственность в паре наставник-стажер. Будет ли наставник нести ответственность за действия наставляемого? Кто ответит в случае серьезной врачебной ошибки?

Как бы то ни было, федеральный закон о врачах-стажерах вступит в силу с 1 апреля 2024 года.

Инициатива №3. Минфин предложил увеличить акцизы на сигареты и папиросы, стоимость пачки которых составляет более 200 руб., сообщил помощник министра Алексей Кузнецов «Ведомостям». По его словам, рост цен на продукцию снижает потребление табака населением, одновременно с этим растут поступления в бюджет. Полученные от увеличения акцизов средства планируется направлять на борьбу с гепатитом С. Кузнецов уточнил, что речь идет о росте акцизов сразу на 30%. 

Ранее издание Shopper’s со ссылкой на источники сообщило, что правительство собирается повысить на 30% ставку акциза на сигареты стоимостью от 200 руб. за пачку, чтобы найти средства на выполнение поручений президента в сфере здравоохранения. По данным СМИ, инициатива исходит от Минздрава, который ищет дополнительные средства, в том числе для финансирования госпрограммы по борьбе с гепатитом С.

По данным объединения «Вместе против гепатита», для ее исполнения требуется 9,6 млрд руб. на 2023 год и по 11 млрд руб. на 2024 и 2025 годы. «Коалиция по готовности к лечению» сообщала, что в 2021 году только около 1% россиян с гепатитом С получили бесплатную терапию. По оценкам организации, это около 28,5 тыс. пациентов, тогда как общее количество людей с хроническим гепатитом С в России составляет минимум 2,7 млн человек.

Сейчас, согласно подписанному закону, ставка акцизов на алкоголь, табак, автомобили и другие подакцизные товары вырастет на 5% в 2024 году и на 4% в 2025 и 2026 годах. 

Минздрав и Минфин не первый раз предлагают финансировать федеральные проекты в сфере здравоохранения за счет акцизов. Так, средства на борьбу с сахарным диабетом должны появиться от сбора акцизов со сладких напитков. 

Инициатива №4. Министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил, что ведомство планирует перейти на единую систему оплаты труда в здравоохранении с 2025 года. 

По данным Росстата, в I квартале 2023 года средняя заработная плата врачей составила 100,9 тыс. руб. По сравнению с аналогичным периодом прошлого года показатель вырос почти на 10%, но все равно отстает от установленной в майском указе президента планки. Зарплаты среднего и младшего медперсонала также не достигли требуемых показателей. По итогам I квартала 2023 года средние медработники получают 51 тыс. руб. в месяц, что составляет 98,3% от среднего уровня зарплат вместо установленных 100%, младший медперсонал — около 44 тыс. руб. (81,5%).

Что примечательно, официальная статистика расходится с опросами мнений самих специалистов. По данным мониторинга Всероссийского союза пациентов (ВСП), больше трети врачей (37,8%) имеют доход до 40 тыс. руб. в месяц, при этом заработок на одну ставку в государственных медорганизациях не превышает 30,1 тыс. руб. Почти 60% работников с высшим медицинским образованием работают на полторы ставки и более.

Теперь Минздрав хочет ввести единую отраслевую систему оплаты труда, чтобы зарплаты медиков в разных регионах были сопоставимы. По замыслу авторов реформы, тогда медработники не станут уезжать из дотационных регионов в более зажиточные, и проблема хронического кадрового голода в них перестанет быть столь острой.

Но когда все это случится, министр не рассказал. Напомню, что год назад вышло распоряжение Правительства, которым был перенесен на 2025 год старт пилотного проекта по внедрению новой системы оплаты труда медработников.

Вадим Винокуров